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MODULO Dl AUTOCERTIFICAZIONE COVID 19 Al SENSI DEGLI ART. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000 E SUCCESSIVI
Il/La sottoscritto/a: .
Nato/a a:
Residente in: .....................................• (Prov. ................)
Via/Piazza n
Tipo documento: ...............................................................
Rilasciato da:
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA', consapevole della perseguibilità e dele responsabilità civili e penali di eventuali dichiarazioni mendaci
- di NON aver avuto sintomi riferibili all'infezione da Covid19, tra i quali temperatura corporea di 37,5, tosse, astenia, mialgie, diarrea, anosmia, ageusia nelle ultime due settimane;
- di NON aver soggiornato, anche temporaneamente, in areee con presunta trasmissione comunitaria (diffusa o locale);
- di NON aver avuto contatti a rischio con persone che sono state affette o sospette tali da Covid19, ovvero positive a SARS-Cov2 (familiari, luoghi' di lavoro ecc.);
- di NON essere attualmente sottoposto a misure di quarantena o isolamento sociale per Covid19;
- di NON essere risultato positivo al tampone per l'individuazione del virus SARS-Cov2;
- oppure, di aver contratto il virus SARS-Cov2 e di aver effettuato, dopo la guarigione clinica, almeno due tamponi a distanza di 24 ore risultati negativi, rispettivamente in data .............................. e in data .........................................................................rispettando il periodo di quarantena terminato in data
- di NON aver effettuato viaggi internazionali; di prendere parte all'assemblea in quanto: proprietario usufruttuario delegato
In fede
(Luogo e data)
(Firma)
Informativa privacy
In relazlone a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (D.P.R. n. 445/2000 art. 76). Il sottoscritto dichiara di essere stato informato sulla raccolta dei dati personali personali ex art. 13 Regolamento UE n. 7679/16.
(Firma)
